رسیدگی به شکایت

فرم درخواست رسیدگی به شکایت مراجعین

نام :
نام خانوادگی :
کد ملی :  
ایمیل :  
تلفن :  

نام و نام خانوادگی بیمار *

سن
لطفا سن خود را وارد کنید


نام پدر *

نام بخش بستری

نام شاکی

نسبت با بیمار

آدرس و شماره تماس *

نام متشاکی

محل کار

رشته تحصیلی

تاریخ مشکل

موضوع شکایت

 
حروف تصویر بالا :   
   
     
تعداد بازدید:   ۲۷۵
 

< >